Longembolie - Het Acute Boekje (2024)

afdrukken als pdf opslaan

• Multirow-detector CT-pulmonalis angiografie: beeldvorming van eerste keus (NB: CAVE nierinsufficiëntie en/of allergie voor contrastmedia).
• Ventilatie-perfusie scintigrafie: alternatieve beeldvormende techniek. Een normale perfusiescan sluit een longembolie uit. Bij een niet-diagnostische ventilatie-perfusie scintigrafie, dient een (CT) pulmonalis angiografie alsnog te worden verricht.
• Echo cor: rechter ventrikel dysfunctie, tricuspidalisklepinsufficiëntie, pulmonale hypertensie en/of stolsels in het rechter atrium of de rechter ventrikel.
• ECG: meestal normaal of aspecifiek, soms P-pulmonale, RBTB of rechter asdraai, S in I, Q in III, negatieve T in III.
• Bij zwangere patiënten kan het pregnancy-adapted YEARS algoritme worden gebruikt.

• Fibrinolytica zijn alleen geïndiceerd in geval van (aanhoudende) hemodynamische instabiliteit (systolische bloeddruk < 90 mmHg of systolische bloeddrukdaling > 40 mmHg gedurende 15 min). Daarbij dient het risico op bloedingen te worden afgewogen. De volgende fibrinolytica kunnen worden gebruikt: alteplase (10 mg als i.v. bolus in 1-2 min., gevolgd door 90 mg in 2 uur i.v.) . Bij lichaamsgewicht < 65 kg: totale dosis max. 1,5 mg/kg); urokinase (4400 U/kg in 15 minuten, dan 4400 U/kg per uur gedurende 12-24 uur); streptokinase (250.000 E i.v. in 30 minuten oplaaddosis, daarna 100.000 E/uur i.v. gedurende 24 uur).
• sPESI score:
  • leeftijd >80 jaar
  • Maligniteit
  • Chronisch hartfalen
  • Polsfrequentie >= 110/min
  • SBP < 100 mmHg
  • Arteriële O2 saturatie <90 %
• Patiënten met aangetoonde rechter ventrikel belasting en afwijkende troponines hebben een verhoogd risico op hemodynamische verslechtering, opname met hemodynamische monitoring is aan te bevelen gedurende in ieder geval de eerste 24 uur.
• Patiënten moeten, tenzij er sprake is van een zeer hoog bloedingsrisico, tenminste drie maanden behandeld worden met therapeutische antistolling. De voorkeur gaat uit naar een DOAC boven een coumarine (zie Diepe veneuze trombose, tabel 2).
• Bij een maligniteit-geassocieerde veneuze trombo-embolie gaat de voorkeur uit naar behandeling met een DOAC (Xa-remmer). Laag-moleculaire gewichtsheparine (LMWH) in therapeutische dosering blijft de eerste keus behandeling bij patienten met een maligniteit van de tractus digestivus, tractus urogenitalis of bij een sterke interactie tussen DOAC en systemische anti-tumor behandeling. . (zie Diepe veneuze trombose, tabel 1).
• In de zwangerschap heeft behandeling metlaag-moleculair gewichtsheparines de voorkeur.
• Bij een antifosfolipiden syndroom gaat de voorkeur uit naar behandeling met een coumarine boven een DOAC.
• In geval van zeer hoog bloedingsrisico (bijvoorbeeld na een zeer recente neurochirurgische ingreep of majeure bloeding), moet het bloedingsrisico worden afgewogen tegen het risico op progressie van de trombose. In sommige gevallen kan worden gekozen voor tijdelijke plaatsing van een vena cava inferior filter ter overbrugging.
• Behandel patiënten met acute longembolie met laag risico thuis of zend ze binnen 24 uur vervroegd naar huis als goede ambulante behandeling en antistolling kan worden aangeboden en als aan geen van de volgende criteria volgens de Hestia score wordt voldaan:
  • Hemodynamische instabiliteit (SBP < 100 mmHg; pols > 100/min)
  • Noodzaak voor trombolyse of embolectomie
  • Actieve bloeding of hoog risico van bloeding
  • Hypoxemie met noodzaak van zuurstoftoediening
  • Diagnose longembolie tijdens al bestaande antistollingsbehandeling vastgesteld
  • Noodzaak van intraveneuze pijnmedicatie
  • Trombocytopenie
  • Ernstige leverinsufficiëntie
  • Ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 mL/min)
  • Ontbreken van goede opvang thuis en goede toegang tot medische zorg
  • Zwangerschap
• Geen dwingend voorschrift bedrust, mobiliseren op geleide van klachten. Cave hypoxie en hypotensie.